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河南省洛阳市人民政府


洛阳市农民住房保险暂行规定

　（１９９１年３月１５日市府令２号发布）



第一章　总则




　第一条　为使农民住房在遭受保险责任范围内的自然灾害或意外事故损失后，能及时得到经济补偿，安定人民生活，促进农村经济稳定发展。根据《中华人民共和国财产保险合同条例》、国务院《保险企业管理暂行条例》和《中国人民保险公司河南省分公司农村房屋保险条款》，结合本市实际情况，制定本规定。


　第二条　凡在本市行政区域内居住的农民，及其住房向当地中国人民保险公司（以下简称保险公司）办理住房保险的，适用于本规定。


　第三条　各县（区）、乡（镇）人民政府应当大力宣传农民住房保险的意义和作用，通过宣传、动员使农民自愿参加房屋保险。


　第四条　各级保险公司应严格按照本规定，主动与各有关单位联系，搞好宣传、服务，加强管理，做好防灾防损工作。
　　对保险责任范围内的自然灾害和意外事故造成的损失，应“主动、迅速、准确、合理”的予以经济补偿。
第二章　承保范围与保险责任




　第五条　下列房屋应当承保：
　　（一）被保险人（即投保的农民，下同）自有的房屋；
　　（二）替他人保管的或与他人共有而由被保险人承担经济责任的房屋（须由保险公司与被保险人特别约定并且在保险清单上载明）。


　第六条　下列房屋不予承保：
　　（一）政府部门已决定拆除或被征用而未搬迁的房屋；
　　（二）灶火棚、围墙等，主房以外的其它建筑物，以及年久失修且无人居住的房屋；
　　（三）正处于危险状态及违章建筑的房屋。


　第七条　凡参加保险的房屋由于下列原因造成的损失保险公司应负责赔偿：
　　（一）火灾、爆炸；
　　（二）雷击、冰雹、洪水、龙卷风、泥石流、破坏性地震；
　　（三）空中运行物体的坠落，以及外来建筑物和其它固定物体倒塌致使保险房屋的损毁；
　　（四）暴风、暴雨致使房屋主要结构（负重墙、屋顶、屋架）倒塌的损失；
　　（五）因上述（一）、（二）、（三）、（四）项所列的灾害事故所采取施救保护措施而支付的合理费用。


　第八条　由于下列原因造成的损失，保险公司不予负责赔偿：
　　（一）战争、军事行动、暴乱；
　　（二）核子辐射及污染；
　　（三）被保险人或其家庭成员的故意行为；
　　（四）其它不属于保险责任范围内的损失。
第三章　投保与承保办法




　第九条　农民住房保险分为一般险和两全险两种形式。一般险期限为一年，期满续保另办手续；两全险具有经济补偿和保险期满还本的双重性质，期限为五年。


　第十条　保险金额由被保险人根据房屋的实际价值确定，每户保护金额不得低于一千元。


　第十一条　一般险每年每千元保险金额交纳保险费三元。


　第十二条　两全险每千元保险金额交纳保险储金二十五元，保险期满后无论是否发生过赔款，均退还全部保险储金。保险期满后被保险人不领回保险储金，保险公司对逾期后发生的保险责任范围内的损失，仍负赔偿责任，但应当根据发生事故时本市实际执行的储金标准，重新计算保险金额，办理续保手续。


　第十三条　农民住房保险可以乡（镇）为单位集体投保，统一签发保险单。凡人均年收入在三百元以上的村可投保两全险；凡人均年收入在三百元（不包括三百元）以下的村可投保一般险，由乡（镇）政府负责投保的组织、办理有关手续和保险费、保险储金的收缴工作。


　第十四条　保险费、保险储金可由县（区）或乡（镇）政府统一筹集，坚持个人交纳为主、集体垫付为辅的原则。根据群众交费能力，可采用农民自交与多渠道筹集相结合的办法。
第四章　赔款处理方法




　第十五条　保险的房屋遭受保险责任范围内的灾害或事故时，被保险人应采取施救措施，尽力避免损失扩大，并立即通知保险公司查勘现场。被保险人不采取施救措施，保险公司对由此而扩大的损失，有权拒绝赔偿。


　第十六条　被保险人申请赔偿时，应当提供保险凭证、出险通知书、损失清单和有关部门及村委会以上证明。


　第十七条　保险房屋遭受保险责任范围内的损失时，保险公司按实际损失赔付，每间房屋的最高赔款以不超过实有房屋的平均保额为限。赔偿后，其有效保额为原保额减去赔偿金额后的余额。
　　一次赔款或累计赔款达到保险金额全数，一般险保险责任即行终止；两全险当年保险责任终止，次年继续有效，其有效保险金额仍为原保险金额。


　第十八条　被保险人从通知保险公司发生保险事故的当日起三个月内不向保险公司提供本规定第十六条规定的各种必要单据、证明，或从保险事故发生的当日起一年内不向保险公司申请赔偿，或不经保险公司查勘定损已修复的房屋的损失，均作为自动放弃权益。


　第十九条　保险房屋发生保险责任范围内的损失，应当由第三者负责赔偿的，被保险人应当向第三者索赔。第三者近期无力赔偿，被保险人向保险公司提出赔偿请求时，保险公司可按照本规定先予赔偿，但不保险人必须将向第三者追偿的权利转让给保险公司，并协助保险公司向第三者追偿。


　第二十条　保险房屋遭受损失后的残余部分，应当作价折归被保险人，并从赔款中扣除。


　第二十一条　保险公司收到被保险人要求赔偿的单据和证明后，应当根据审批权限及时审定、核实，报险赔偿金额一经保险合同双方确认，保险公司应在十日内一次赔付结案。超过期限的，按中国人民银行当时对企业短期贷款利率支付违约金。


　第二十二条　被保险人如果伪造现场、虚报损失、骗取赔款，保险公司有权拒绝赔款或追回已支付过的保险赔款。


　第二十三条　被保险人与保险公司发生争议时，可申请仲裁机构裁决或向人民法院起诉。
第五章　奖励办法




　第二十四条　农民住房保险按本规定第十三条和第十四条向保险公司投保的县（区）或乡（镇），由保险公司按实收保险费的８％，保险储金的１％支付组织投保单位劳务费用。


　第二十五条　凡按本规定投保面达到百分之九十以上的县（区），在保险合同有效期内，赔款低于当年实缴保险费和保险储金利息的百分之五十，在一般险续保和两全险次年保险责任生效时，由保险公司按上年实缴保险费和保险储金利息的百分之五十减去赔款后的差额返回县（区）政府，作为农房保险的风险管理基金。
第六章　附则


　第二十六条　本规定执行中的具体问题由中国人民银行洛阳分行负责解释。


　第二十七条　本规定未尽事项按《中华人民共和国财产保险合同条例》有关规定执行。


　第二十八条　本规定自发布之日起施行。

四川省德阳市人民政府


德阳市人民政府关于印发《德阳市城镇居民基本医疗保险实施细则》的通知


颁布单位：德阳市人民政府
文　　号：德办发（2008）43号
颁布日期：2008年5月
实施日期：2008年6月1日


德阳市城镇居民
基本医疗保险暂行办法实施细则


第一章　总　　则

第一条 为确保城镇居民基本医疗保险在本市顺利实施，根据《德阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》，制定本细则。
第二条　市、县（市、区）劳动保障行政部门负责主管本行政区域内城镇居民基本医疗保险工作，同级财政、卫生、民政、教育、公安和机构编制部门在各自的职责范围内积极协助、配合劳动保障行政部门做好城镇居民基本医疗保险工作，推进全市城镇居民医疗保险事业发展。
第三条　城镇居民基本医疗保险实行属地管理。本市城镇居民（包括在辖区内的中央、省、市属党政机关企事业单位的职工家属、子女）全部按行政区划在户籍所在地的县（市、区）医疗保险经办机构参加城镇居民基本医疗保险。德阳经济技术开发区辖区内城镇居民（包括辖区内中小学校、托幼机构的在校学生）的医疗保险业务由德阳经济技术开发区管委会组织经办管理。
第四条　医疗保险机构经办城镇居民基本医疗保险业务时履行下列职责：
一、组织基层劳动保障所（站）办理参保登记手续，负责管理参保人员医疗保险基础信息和基础数据；
二、组织征收、管理参保人员缴纳的医疗保险费；
三、审核、报销、支付参保人员的基本医疗保险费；
四、管理城镇居民基本医疗保险基金收入、支出账户，负责基金财务会计和统计工作；
五、开展基本医疗保险政策宣传和医疗保险业务咨询服务；
六、签订定点医疗服务协议，并实施考核和监督管理。

第二章　参保对象和实施范围

第五条　本市城镇户籍且不属于城镇职工基本医疗保险范围的下列人员，可自愿参加本市城镇居民基本医疗保险：
一、各类托幼机构的幼儿、儿童和各级中学、小学、中等专业技术学校（含技校、职高）的在校学生（以下统称为在校学生）；
二、学龄前幼儿、儿童和18周岁以下非在校青少年，以及18周岁以上非从业城镇居民（含征地农转非人员，以下统称为其他城镇居民）；
第六条　本市农村户籍的下列人员，可在居住地的乡镇、街道社区或所在学校参加城镇居民基本医疗保险：
一、在城镇有固定住房且已定居在城镇的人员；
二、因亲属在城镇经商务工而随亲属在城镇生活的在校学生。
按照统筹城乡发展的要求，本市农村户籍的在校学生和在城镇规划区内定居的农村户籍居民可在居住地的乡镇或所在学校自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险，但不能重复参保。
第七条　与用人单位形成了劳动关系或有固定工作单位和固定职业的下列人员，属于城镇职工基本医疗保险或农民工住院医疗保险范围，不属于城镇居民基本医疗保险范围：
一、各级党政机关、社会团体、各类企事业单位、民办非企业组织等用人单位的正式员工及与其形成劳动关系的各类编外聘用人员、劳务工、农民工和人事代理人员等；
二、城镇个体工商户业主及其雇工；
三、应参加城镇职工基本医疗保险的退休人员。
应参加城镇职工基本医疗保险，但因家庭困难而无力缴纳城镇职工基本医疗保险费的城镇灵活就业人员，以及城镇个体劳动者退休后领取基本养老金的人员，也可选择参加城镇居民基本医疗保险。
个体经营歇业人员或被用人单位终止、解除劳动合同的失业人员，可在歇业或失业后选择参加城镇居民基本医疗保险或继续参加城镇职工基本医疗保险。
选择参加城镇居民基本医疗保险的，原参加城镇职工基本医疗保险的连续缴费年限予以保留，以后继续参加城镇职工基本医疗保险时，原参保年限可连续计算。
第三章　参保登记和缴费办法

第八条 城镇居民基本医疗保险的参保原则是：在校学生由所在学校统一组织参保，以学生报到注册登记办理参保登记手续；其他城镇居民由户籍所在地的乡镇劳动保障所或街道社区劳动保障站组织家庭成员全员参保，凭户口簿办理参保登记手续。家庭成员不能或不愿全员参保的，暂缓办理参保登记。
本条所指家庭成员全员参保，系指户口簿上登记的应在户籍所在地的乡镇或社区登记参加城镇居民医疗保险的全部家庭成员，不包括应在学校登记参保的在校学生和应参加城镇职工基本医疗保险的其他家庭成员。
第九条　办理城镇居民参保的登记机构是：在校学生为所在学校、托幼机构；其他城镇居民和征地农转非人员为户籍所在地的乡镇劳动保障所或街道社区劳动保障站。
第十条　城镇居民（包括在校学生）基本医疗保险的有效期限按自然年度计算，从每年的1月1日起至12月31日止。即医疗保险费按年一次性预先申报缴纳，在保险有效期内发生的住院医疗费用按规定给予报销。
城镇居民办理参保登记、次年复审和申报缴纳下一年度医疗保险费的时间是：在校学生为每年的8月1日至9月30日止；其他城镇居民为每年的9月1日起至12月25日止。在规定时间内未办理参保登记和申报缴费的，原则上只能在下年度办理。
本市城镇居民基本医疗保险从2008年7月1日起正式启动实施，凡办理了参保登记并申报缴纳了2008年7至12月医疗保险费的城镇居民，可从7月1日起享受本市城镇居民基本医疗保险待遇。为减少申报缴费手续，参保人员2009年的医疗保险费也可以在缴纳2008年医疗保险费的同时一并缴纳。
第十一条　办理参保登记时，在校学生由所在学校填报《德阳市在校学生参加城镇居民基本医疗保险基础资料登记表》，其他城镇居民由本人填写《德阳市城镇居民基本医疗保险参保登记和缴费申报表》，并同时提供以下资料和证件（初次参保的，登记机构需查验相关证件的原件）：
一、1寸近期免冠彩照2张；
二、户口簿复印件1份（在校学生除外）；
三、居民身份证复印件1份（未办理身份证的16周岁以下青少年儿童除外，但应提供准确的居民身份证号码）；
四、享受城市低保的人员应提供《德阳市城镇居民最低生活保障金领取证》复印件；
五、残疾人员应提供《中华人民共和国残疾人证》复印件；
六、无工作单位的优抚对象（仅限烈属、公亡和病故军人遗属，下同）、见义勇为牺牲人员的供养直系亲属、“三无人员”（无生活来源、无供养亲属、无劳动能力，下同）应提供民政部门和政法委的有效证明；
七、征地农转非人员以户籍登记为准，无登记记载的应提供土地征用部门的有效证明；
八、低收入家庭60周岁以上老年人，应按照民政部门的规定办理认定手续后，提供相关认定材料。
第十二条　城镇居民办理参保登记后，从次年起，应在每年9月1日至11月30日期间到所在登记机构进行一次年度复审。若登记情况和财政补贴条件无变化的，复审时只填报《德阳市城镇居民基本医疗保险参保登记和缴费申报表》，不再提供第十一条规定的证件资料；若登记内容发生以下变化的，应填报《德阳市城镇居民基本医疗保险变更登记和缴费申报表》，向登记机构申请变更登记：
一、家庭成员享受政府补助的条件发生变化；
二、家庭某成员参保后从事个体经营或重新找到工作而就业；
三、学生升学、转学或毕业后考入全日制大专以上学校读书；
四、家庭新增或新转入成员；
五、家庭某成员病故去世。
第十三条　城镇居民办理参保登记和年度复审后，登记机构应在登记期的每月25日前，将参保人员的个人信息录入城镇居民基本医疗保险登记业务管理系统，并按规定传输到同级医疗保险经办机构。具体操作程序是：
一、查验、审核登记资料和证件，确认身份和缴费补助标准；
二、向参保人开具《德阳市城镇居民基本医疗保险缴费通知书》；
三、参保人员接缴费通知后，按照通知要求在登记期内到指定银行的营业网点缴纳医疗保险费，缴费后将银行开具的收款凭据返回一联给登记机构；
四、在登记业务管理系统录入、审核登记信息并确认缴费；
五、向同级医疗保险经办机构整理、汇总并报送登记资料、缴费凭据及《德阳市城镇居民基本医疗保险参保基础资料登记表》；
六、向同级医疗保险机构申请制发新参保登记人员的《德阳市城镇居民基本医疗保险证》并组织发放；对年度复审人员加盖年度复审印章或收回《德阳市城镇居民基本医疗保险证》。
第十四条　城镇居民在规定的时间内办理了参保登记并申报缴纳了应由个人缴纳的医疗保险费或申报办理了政府全额补助手续后，可从缴费的次年1月1日起至下年的12月31日止按本细则相关规定享受医疗保险待遇。
第十五条　年度复审或年度缴费期满后，参保人员未在规定的时限内续缴下一年度医疗保险费的，视为中断参保缴费。中断参保缴费后，下一年度内停止享受医疗保险待遇；中断缴费后重新参保缴费的，从次年的7月1日起至12月31日止享受医疗保险待遇。
第十六条　本细则颁布实施当年内应参保而未参保的城镇居民，以及今后新出生、新转入的城镇居民未及时在规定的参保登记期内办理参保登记和申报缴费的，视为中断参保缴费，以后再参保缴费时，一律按第十五条的规定实行6个月免责期。

第四章　基金筹集和缴费补助

第十七条 城镇居民基本医疗保险基金，按照“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则筹集，主要来源如下：
一、参保人员缴纳的医疗保险费；
二、各级财政的补助资金；
三、从其它渠道筹集的资金；
四、基金利息收入。
第十八条　按照社会保险权利与义务相对应的原则，城镇居民基本医疗保险以个人缴费为主、财政补助为辅的办法引导参保；特殊困难人员以政府补助个人缴费的办法扶持参保。
本市城镇居民基本医疗保险基金筹资标准，原则上根据本市经济发展水平和城镇居民医疗保障需求按年确定，每年6月公布。2008（7月至12月）的筹资标准是：
一、在校学生、学龄前儿童和18周岁以下非在校青少年，每人45元；
二、18周岁（含）以上城镇居民，每人145元。
第十九条 城镇居民基本医疗保险费按照基金筹资标准由参保居民个人缴纳一部分，政府补助一部分。
2008年度（7月至12月）参保居民个人缴费标准和财政补助标准如下（同时具备两项以上政府补助的城镇居民，享受其中最高的一项补助）：
一、在校学生、学龄前儿童和18周岁以下非在校青少年，个人缴费7.5元，财政补助37.5元。其中：低保家庭学生、重度（一、二级）残疾学生、无生活来源的18周岁以下孤儿个人不缴费，财政补助45元。
二、18周岁以上非从业城镇居民个人缴纳100元，财政补贴45元。
三、下列人员按以下标准缴费和补助：
（一）一般残疾人员个人缴纳85元，财政补助60元；
（二）城镇低保家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人个人缴费50元，财政补助95元；
（三）无工作单位的优抚对象和见义勇为牺牲人员的直系供养亲属个人缴纳30元，财政补助115元；
（四）“三无人员”、丧失劳动能力的重度残疾人个人不缴费，财政补助145元；
（五）征地农转非人员不缴费，除政府补助外，个人应缴纳的医疗保险费由土地征用部门在土地出让收益中给予补助。
第二十条　政府补助资金多渠道筹集，除中央、省财政专项补助外，其余的由地方政府承担，纳入地方财政预算安排。
第二十一条　城镇居民基本医疗保险基金执行社会保险基金财务会计制度，纳入财政专户实行收支两条线管理，单独列账，专款专用，分别核算，自求平衡，任何单位和个人不得挤占挪用。
各级医疗保险机构经办城镇居民基本医疗保险业务所需经费，纳入同级财政预算保证，不得从医疗保险基金中提取。基金收支出现支出风险时，同级劳动保障部门和财政部门应及时提出处理意见，报政府审定解决。
第二十二条 旌阳区、罗江县、德阳经济技术开发区建立城镇居民基本医疗保险调剂基金，条件成熟后实行全收全支的市级统筹模式。市级调剂金由相关县（市、区）暂按参保人员筹资额的10％提取，上解市社会保障财政专户管理。上解计划由市医疗保险局制定，报市劳动保障部门和市财政部门审定后下达相关县（区）。各县（区）按计划应上解的调剂金应于每年的4月前一次性上缴德阳市社会保障财政专户。
城镇居民基本医疗保险调剂基金使用管理办法由市劳动和社会保障局、市财政局另行制定。
第二十三条 城镇居民基本医疗保险费的缴纳标准和政府补助标准，根据全市社会经济发展、医疗保障水平、收支积累情况和基金承受能力，由市劳动保障部门会同市财政部门适时提出调整方案，报市政府批准后颁布执行。

第五章 基本医疗保险待遇

第二十四条 保险有效期内，参保人员生病在定点机构住院发生的医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险基金支付范围规定，扣除应由个人支付（包括自费和部分自费）的药品费用、检查诊疗费用和服务设施费用后，在基本医疗保险基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按定点医院等级相对应的报销比例给予报销支付：
一、社区卫生服务机构65%；
二、一级医院60％；
三、二级医院55％；
四、三级医院50％；
五、经批准转市外医院45％。
本细则实施后，在规定时限内即时参保，并按规定连续缴费的，从第2年起，按连续缴费年限每增加1年，增加报销支付比例0.5个百分点，但最高累计报销比例不超过80%。中断缴费1年以上重新参保，或发生了住院费用报销的，报销比例回到基础比例重新累计计算。
第二十五条　城镇居民基本医疗保险不建立门诊医疗个人账户，但参保人员患下列疾病在特殊疾病定点医疗机构门诊治疗发生的医疗费用，符合报销范围的，可按第二十四条规定的住院费用报销标准给予补助，每年负担一次二级医院的起付金额：
一、患恶性肿瘤（含白血病）的门诊放疗、化疗；
二、慢性肾功能衰竭门诊血液、腹膜透析；
三、器官移植术后门诊抗排异治疗。
参保人员患再生障碍性贫血、精神分裂症、重度精神抑郁症、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、血友病，在特殊疾病定点医疗机构门诊治疗发生的医疗费用，符合报销范围的给予补助50% ，每月最高补助金额100元。参保人员在住院期间不享受特殊疾病门诊医疗补助。
第二十六条　城镇居民基本医疗保险基金支付范围的药品目录、诊疗项目、服务设施，在国家和省政府没有规定以前，暂按城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和服务设施标准执行。其中：
一、由国家确定的甲类城镇职工基本医疗保险药品目录、全部支付费用的诊疗项目和服务设施，纳入城镇居民医疗保险基金报销支付范围；
二、由四川省确定的乙类城镇职工基本医疗保险药品目录、部分支付费用的诊疗项目和服务设施，个人自付费用的比例暂确定为20%，以后可根据基金支付能力适时调整。
三、使用不属于城镇职工基本医疗保险甲、乙类范围的药品、诊疗项目和服务设施，不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围，由个人全额自付费用。
第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金支付住院医疗费用的起付金额和最高支付限额暂按以下标准执行。
一、起付标准根据定点医疗机构等级确定：
（一）社区卫生服务机构200元；
（二）一级医院400元；
（三）二级医院600元；
（四）三级医院900元；
（五）经批准转外地医院1400元。
参保人员当年内多次住院的起付金额依次降低100元，但起付标准最低不能低于200元，社区卫生服务机构不能低于100元。
二、在一个保险年度内，医疗保险基金的最高支付限额为40000元（包括门诊特殊疾病补助报销的费用）。
第二十八条　城镇居民基本医疗保险社区卫生服务机构是指取得本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格、并与医疗保险经办机构签订了收治参保病人住院服务协议的医疗机构。未与医疗保险经办机构签订收治住院病人服务协议的社区卫生服务机构不能收治参保病人住院治疗。设在医院的社区卫生服务机构收治参保病人住院，执行社区服务机构收费标准的，按社区卫生服务机构的起付标准和报销比例执行。
第二十九条 城镇居民基本医疗保险基金住院费用起付标准、最高支付限额和费用报销比例，以及乙类药品、部分支付费用诊疗项目和服务设施的自付比例，可根据医疗保障水平、基金支付能力和经济发展情况，由市劳动保障部门会同市财政部门提出意见，报市政府批准后适时调整。
第六章 住院管理和医疗费结算报销办法

第三十条 凡与本市各级医疗保险经办机构签订了医疗保险定点服务协议的医疗机构，为本市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。参保人员需要住院治病时，可持《德阳市城镇居民基本医疗保险证》在选定的定点医疗机构办理住院手续和住院费用结算手续。
第三十一条　医疗保险经办机构应按照城镇职工基本医疗保险的规定对城镇居民基本医疗保险参保人员的就医进行管理，严格执行双向转诊制度，条件成熟时，适时实施城镇居民基本医疗社区医疗机构首诊制度。
医疗保险机构要加强对定点医疗机构的监督检查，按照定点服务协议采取医疗费用总额控制、单病种费用包干、病种费用最高限价、人均住院费用、人均住院天数等考核指标，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理支出。
第三十二条　城镇居民基本医疗保险参保人员在本市发生的住院医疗费用，除城镇职工基本医疗保险规定的应由本人到医疗保险机构结算报销费用的病种外，其它一律实行定点医疗机构与医疗保险机构联网直接结算办法。参保人员入院时，应预先支付一定额度的住院医疗费用，出院时按规定应由个人负担的部分，由个人向医院支付结清；按规定应由基金报销支付的部分，由定点医疗机构参照城镇职工基本医疗保险住院费用结算办法按月向医疗保险机构申报结算。
医疗保险机构对定点医院审核拨付医疗费，按照应拨付额的10％作为暂扣款，根据年度考核结果，按照协议全额支付、部分支付或不予支付。
第三十三条　参保人员因病需要转市外定点医疗机构住院治疗的，须经所在地医疗保险经办机构指定的二级以上综合性医院提出建议，并报医疗保险经办机构批准（危重急症抢救除外），所发生的住院医疗费用先由本人垫付，出院后凭出院证、发票和医疗费用明细清单和复式处方，到医疗保险机构按规定标准审核报销。
第三十四条 参保人员在外地患危重急症疾病，可就近在当地基本医疗保险定点医疗机构住院，并在5个工作日内向医疗保险机构申报备案。发生的住院医疗费先由个人垫付，出院后凭出院证、发票原件、医疗费用明细清单和复式处方，到医疗保险机构按照本市同等医院、同类疾病住院费用标准审核报销。
第三十五条 下列情形所发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付和结算：
一、未报经批准不在本市定点医疗机构首诊住院治疗或未经批准转市外定点医疗机构住院治疗，以及在非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用；
二、因打架斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残、吸毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故及其他责任事故引发的医疗费用；
三、挂床住院、不符合住院标准或住院治疗后医院认为应当出院而拒绝出院发生的费用；
四、慢性疾病疗养费用和康复理疗费用；
五、健康疗养、美容、矫形发生的医疗费用；
六、在港、澳、台地区以及国外发生的医疗费用；
七、使用未纳入国家基本医疗服务范围的临床科研项目和新技术、新材料费用；
八、未纳入物价政策管理范围的诊疗项目、服务设施费用；
九、已经参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗保险后发生的医疗费用；
十、不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准的医疗费用。

第七章 门诊特殊疾病医疗管理和补充医疗保险

第三十六条 参保人员患特殊疾病在门诊治疗的，可以凭定点医院的检查化验报告单，填报《门诊特殊疾病医疗补助申请表》，通过所在乡镇劳动保障所或街道社区劳动保障站向医疗保险经办机构提出特殊疾病门诊医疗补助申请。经医疗保险经办机构审查认定符合补助条件的，从批准的次月起享受门诊特殊疾病医疗补助。
参保人员提供认定特殊疾病的资料不确定或需要通过检查确认的特殊疾病，由医疗保险机构在每年的4月、9月定期组织到指定医院检查，经专家确认后享受门诊特殊病医疗补助。
第三十七条 门诊特殊疾病实行定点医疗、定点购药。特殊疾病定点医疗机构和定点药店由医疗保险经办机构在符合条件的基本医疗保险定点医院、定点药店中择优确定后向社会公布。经批准享受门诊特殊疾病医疗补助的参保人员，应在其中就近选择1个医院或1个药店作为自己特殊疾病的门诊医院和购药药店，报同级医疗保险机构备案。选择的定点医院或药店满1年后，需要更换的可以重选。
第三十八条 门诊特殊疾病医疗费用补助报销办法。享受门诊特殊疾病医疗补助的参保人员在选定的特殊疾病定点医疗机构门诊医疗、定点药店购药发生的费用：凡不属于治疗本人特殊疾病的用药和诊疗项目、服务设施费用，超过门诊特殊疾病补助标准的费用，由个人自行与医院、药店支付结清；属于城镇居民基本医疗保险基金支付的费用，由定点医疗机构、定点零售药店按月向医疗保险机构申请审核结算。
特殊疾病定点医疗机构、定点药店向医疗保险机构结算特殊疾病门诊医疗补助费用时，需提供有效发票、参保人员签字的明细清单、复式处方和《德阳市城镇居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗补助费用结算申请表》。
第三十九条 为解决特殊医疗需求，化解高额医疗风险，本市城镇居民基本医疗保险启动后，将逐步建立补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等多层次医疗保障体系。为鼓励参保人员参加补充医疗保险，政府可根据财政承受能力对参加补充医疗保险的城镇居民给予适当补助，以进一步化解可能出现的高额医疗费用风险。
城镇居民补充医疗保险办法由市劳动保障部门会同市财政部门另行制定，报市政府批准后发布执行。

第八章　 罚 则

第四十条 各级医疗保险经办机构应按照定点服务协议约定，加强对定点医疗机构的管理，严格执行定点服务协议，严肃查处违反服务协议和违反基本医疗保险政策规定的行为。对违反服务协议或不履行协议承诺的定点医疗机构，各级医疗保险经办机构可随时终止执行服务协议，直至取消其定点资格。
第四十一条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，违反医疗保险政策规定，采取“挂床”和冒名顶替住院、滥用或串换诊疗项目和药品、乱收费、出假病历、开虚假发票和虚假证明等手段骗取医疗保险基金的，医疗保险经办机构应按照社会保险基金管理规定和定点服务协议拒绝支付费用，并视情节轻重给予批评教育或处以1-5倍罚款、暂停或终止执行定点服务协议，直至取消定点资格，构成犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任。
第四十二条 参保人员冒名顶替住院、挂床住院，或要求定点医疗机构采取串换药品、诊疗项目等手段骗取医疗保险基金的，医疗保险经办机构要追回其非法所得，并视情节轻重对当事医疗机构和参保人员依法予以查处，构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。
第四十三条 医疗保险行政主管部门和医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守、损害参保人员合法权益或造成医疗保险基金流失的，视情节轻重依法给予行政处分，构成犯罪的依法追究刑事责任。
第四十四条 乡镇（街道）劳动保障所（站）及其工作人员徇私舞弊，未按规定条件认定得特殊困难对象，损害参保人员合法权益，造成国家财政资金或医疗保险基金流失的，视情节轻重追究单位和经办人员的责任，构成犯罪的依法追究刑事责任。

第九章　　附　　则

第四十五条　各级中小学校、托幼机构和乡镇（街道社区）劳动保障所（站）担负着城镇居民基本医疗保险入户宣传政策、组织居民参保、承办登记缴费、确认补助身份、负责信息录入、整理传输资料、协助就医管理等基础工作。
为确保城镇居民基本医疗保险组织实施工作落到实处，各县（市、区）应按照购买服务的原则，对组织承办在校学生参保业务的，按每人每年1元的标准给予专项工作经费补助；对组织承办城镇居民参保业务的，新参保人员按每人每年8至10元、续保人员每人每年3至5元的标准给予专项工作经费补助。
第四十六条 本实施细则由市劳动保障行政部门负责解释，与《暂行办法》一并施行。