长沙市人民政府办公厅关于印发《长沙市基本医疗保险监督管理试行办法》的通知
湖南省长沙市人民政府办公厅
长沙市人民政府办公厅关于印发《长沙市基本医疗保险监督管理试行办法》的通知
长政办发〔2012〕8号
各区、县（市）人民政府，市直机关各单位：
《长沙市基本医疗保险监督管理试行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○一二年三月十九日
长沙市基本医疗保险监督管理试行办法
第一条 为保障基本医疗保险基金的安全，维护基本医疗保险参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金行政监督办法》等法律法规、规章，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市基本医疗保险参保单位、参保人员，以及医疗保险经办机构、定点医疗机构、协议零售药店及其工作人员。
第三条 市、区县（市）人力资源社会保障行政部门按照各自分工负责所辖区域的基本医疗保险监督管理工作；
卫生部门负责定点医疗机构的医疗质量、安全、服务和评价管理等工作，依法查处违反医疗机构管理、处方管理、执业医师法等法律法规的行为和责任人；
物价部门负责定点医疗机构和协议零售药店的药品、诊疗项目、医用材料价格执行情况的监督检查工作，依法查处违反物价规定的行为；
食品药品监督部门负责监督定点医疗机构和协议零售药店的药品、医疗器械质量，受理有关药品、医疗器械的举报和投诉，依法查处违反药品、医疗器械监督管理法律法规的行为和责任人；
监察部门视情节对全市医疗保险经办机构和市属参保单位、医疗机构及其工作人员执行医疗保险政策的情况进行纪律监督，配合公安部门查处涉嫌骗取、套取医疗保险基金的案件；
审计部门依法对医疗保险基金进行审计监督；
财政部门负责医疗保险基金运行的监督管理，审核医疗保险基金预决算，严格执行预算；
公安部门负责依法查处医疗保险基金诈骗案件。
第四条 市、区县（市）医疗保险经办机构按照各自分工具体负责本辖区内基本医疗保险的日常管理服务工作。
第五条 人力资源社会保障行政部门应当按照国家、省和本市有关规定，遵循区域布局合理、医疗质量择优的原则确定医疗保险定点医疗机构。定点医疗机构法人代表、机构性质、执业地址、核定床位数等发生变更，应当根据本市有关规定，向人力资源社会保障行政部门重新申办基本医疗保险定点资格审批手续。
人力资源社会保障行政部门对取得定点资格的医疗机构实行定点医疗机构分级管理，每年对定点医疗机构落实医疗保险政策法规及医疗服务协议履行情况进行等级评价，评价结果纳入定点医疗机构等级评定内容，定期向社会公布定点医疗机构分级管理的有关信息。
第六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、协议零售药店应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医疗保险服务协议，建立医疗费用结算关系。定点医疗机构和协议零售药店应当履行与医疗保险经办机构协议约定的条款。医疗保险经办机构每年对定点医疗机构和协议零售药店履行医疗保险服务协议情况进行考核，对考核不合格的，解除与其签订的医疗保险服务协议。
第七条 人力资源社会保障行政部门设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督途径。对查处违反医保法规政策的重大案件提供主要线索和证据的举报人，按有关规定给予现金奖励，并为举报人保密。
第八条 成立专家和社会各界代表等组成的医疗保险监督委员会，定期对医疗保险经办机构履行职责情况，以及定点医疗机构和协议零售药店的医疗服务行为和医疗服务质量进行考核，考核结果向社会公布。
第九条 医疗保险经办机构应当按照本市医疗保险经办管理的有关规定履行医疗保险服务协议，公开经办程序，审核支付医疗费用，全面履行经办职责。医疗保险经办机构及其工作人员不得有下列行为：
（一）未履行医疗保险法定职责；
（二）违反医疗保险服务协议；
（三）违反社会保险法律、法规的其他行为。
第十条 用人单位应当自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。参保单位不得故意瞒报、虚报缴费工资基数和参保人数。
第十一条 参保人员可自由选择定点医疗机构就诊并按规定享受医疗保险待遇。参保人员到定点医疗机构（含特殊病种门诊定点药店）就医、购药时，应当出示本人的基本医疗保险证件。
参保人员不得有下列行为：
（一）将本人的《基本医疗保险手册》借与他人使用；
（二）伪造或者冒用他人的《基本医疗保险手册》就诊，骗取基本医疗保险待遇；
（三）通过伪造、涂改、毁损病历、处方、疾病诊断证明、医疗费票据等手段，骗取与本人疾病不符、与基本医疗保险制度规定不符的医疗待遇；
（四）变卖基本医疗保险药品目录内药品、医疗器械、医用材料和服务项目，套取基本医疗保险金；
（五）其他违反基本医疗保险管理规定骗取基本医疗保险金的行为。
第十二条 定点医疗机构（含特殊病种门诊定点药店）按照医疗服务协议为基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任。定点医疗机构在接诊时，应当校验参保人员的基本医疗保险证件，根据病情需要进行检查、确定治疗方案，按照处方管理规定开具处方，并将诊治情况如实记载于病历。
定点医疗机构（含特殊病种门诊定点药店）应当建立符合基本医疗保险制度运行要求的信息管理系统，并按照规定与基本医疗保险信息系统连接，及时、准确、完整地上传相关信息。
定点医疗机构（含特殊病种门诊定点药店）及其工作人员不得有下列行为：
（一）将非参保人员的医疗等费用列入医疗保险基金支付范围；
（二）不经参保患者或其家属同意，使用非医疗保险支付的药品、检查和治疗项目；
（三）过度检查、过度治疗，将不必要的检查和特殊项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查；
（四）分解收费、重复收费、超标准收费或者违规自定标准收费；
（五）私自减免参保人员医疗费用自负部分；
（六）没有严格审核意外伤害参保病人受伤情况，导致不符合有关规定的医疗费用纳入医疗保险基金支付范围；
（七）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限；
（八）将门诊病人违规挂床住院，或与参保人员串通，伪造医疗文书进行虚假住院，骗取医疗保险基金；
（九）将不符合医疗保险规定的医疗费用通过更换列入医疗保险基金支付范围；
（十）将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、变造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医疗保险金；
（十一）擅自改动医疗保险软件或将非定点医疗机构、协议零售药店接入基本医疗保险信息系统联网结算；
（十二）采取其他不正当手段套取、骗取医疗保险基金支出或违规为他人提供便利，造成医疗保险基金损失的行为。
第十三条 协议零售药店依照医疗服务协议为基本医疗保险参保人员提供处方外配服务。
协议零售药店及其工作人员不得有下列行为：
（一）采用串换药品、以药易物等手段，直接或变相销售营养保健品、化妆品、生活用品、医疗器械；
（二）采用划卡后退付现金等手段套取医疗保险金，或为非定点医疗机构、协议零售药店提供医疗保险卡刷卡业务；
（三）其他造成医疗保险基金损失的行为。
第十四条 基本医疗保险监督管理方式包括现场监管和非现场监管。现场监管分为定期监管、不定期监管和举报案件查处；非现场监管分为日常监管和专项监管。在非现场监管过程中发现被监督单位存在严重违法违规问题的，应实施现场监管。
第十五条 人力资源社会保障行政部门开展监督管理活动时，可以采取以下措施：
（一）以询问、录音、录像、照像或者复制方式收集有关情况和资料，在证据可能灭失的情况下，经法定程序可以先行登记保存；
（二）要求定点医疗机构、协议零售药店和个人提供与监督检查有关的文件资料，并作出解释和说明；
（三）委托有关专家对医疗保险事项进行核实、提供咨询意见；
（四）委托中介机构对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险基金使用情况进行审计或者核查。
医疗保险经办机构、参保单位、定点医疗机构、协议零售药店、参保人员以及其他相关个人，应当按照人力资源社会保障行政部门的要求，提供与监督检查有关的文件材料、数据及其他资料。
人力资源社会保障行政部门进行监督检查活动时，监督检查人员不得少于两人，并应主动出示证件。
第十六条 人力资源社会保障行政部门在调查终结后，应当对违法违规行为的事实、性质、情节以及社会危害程度进行合议并依法作出处理；违法违规行为不属于本机构管辖的，书面通知并移送有管辖权的机构处理；违法行为构成犯罪需要追究刑事责任的，移送司法机关。
第十七条 医疗保险经办机构及其工作人员违反本办法第九条规定的，由人力资源社会保障行政部门责令改正；对医疗保险基金造成损失的，依法承担赔偿责任；对有违法违规行为的相关人员，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第十八条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险征缴机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由人力资源社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
第十九条 参保人员违反本办法第十一条第二款规定的，由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的基本医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第二十条 定点医疗机构（含特殊病种门诊定点药店）违反本办法第十二条第三款的，视情节给予以下处理：
（一）医疗保险经办机构按照医疗服务协议约定条款和考核细则拒付违规医疗费用，中止或解除服务协议。
（二）由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并向社会公布，情节严重的取消其定点资格。
（三）严重违规的定点医疗机构，属于公立医院的，由监察部门或上级主管部门依法给予处分；属于民营机构的，其违规情况记入机构和法定代表人的信用记录。
第二十一条 协议零售药店违反本办法第十三条第二款规定的，医疗保险经办机构按医疗服务协议拒付违规医疗费用，中止或解除医疗服务协议；由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并向社会公布。
第二十二条 定点医疗机构以及协议零售药店工作人员参与骗保的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人，依法给予处分；有执业资格的，由其主管部门依法吊销执业资格。
第二十三条 定点医疗机构和医疗保险经办机构在履行医保服务协议过程中发生争议的，可以向人力资源社会保障行政部门申请调处。
第二十四条 医保服务协议争议调处按照相关规定办理。
第二十五条 本办法自2012年4月20日起施行。
国务院办公厅转发安全监管总局等部门关于进一步做好煤矿整顿关闭工作意见的通知
国务院办公厅
国务院办公厅转发安全监管总局等部门关于进一步做好煤矿整顿关闭工作意见的通知
国办发〔2006〕82号
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
安全监管总局、煤矿安监局、发展改革委、公安部、监察部、财政部、劳动保障部、国土资源部、国资委、工商总局、电监会、全国总工会《关于进一步做好煤矿整顿关闭工作的意见》已经国务院同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
整顿关闭非法和不具备安全生产条件以及不符合国家煤炭产业政策、布局不合理、破坏资源、污染环境的煤矿，淘汰落后的生产能力，是贯彻落实“十一五”规划纲要，调整和优化煤炭产业结构，提高煤炭生产力发展水平，保障煤炭工业节约发展、清洁发展、安全发展，实现可持续发展的重要举措；是减少煤矿事故、保护人民群众生命财产安全，促进安全生产形势稳定好转的迫切需要。各有关地区和部门要认真贯彻《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）、《国务院办公厅关于坚决整顿关闭不具备安全生产条件和非法煤矿的紧急通知》（国办发明电〔2005〕21号）等有关要求，进一步提高对煤矿整顿关闭工作重要性的认识，把思想统一到党中央、国务院的相关决策部署上来，坚定信心，加大力度，切实抓好煤矿整顿关闭工作。
各产煤省（区、市）人民政府要加强对煤矿整顿关闭工作的统一领导，组织研究制订本地区煤矿整顿关闭的工作目标和主要任务，提出到2010年允许保留的小煤矿数量限制目标。要按照调整和优化煤炭产业结构、实现煤炭工业可持续发展的要求，根据国家法律、法规和政策规定，结合实际研究建立小煤矿退出的有效机制，并制定相关的经济政策和配套措施。要综合采取法律、经济和必要的行政手段，认真组织落实煤矿整顿关闭的有关规定，加强和规范煤炭资源整合，从严控制新建项目，推进煤矿整顿关闭工作顺利进行。
各有关地区要把煤矿整顿关闭工作作为实现安全生产的一项重要举措列入地方各级人民政府工作目标，纳入政绩考核内容，把关闭煤矿的任务逐级分解，层层落实到市（地）、县（市）、乡（镇）人民政府，建立健全政府统一领导、相关部门共同参与的联合执法机制，制定并执行规范的工作程序和实施细则，积极稳妥地推进煤矿整顿关闭工作。要注意研究新情况，解决新问题，做好有关应急预案，确保安全生产和社会稳定。要及时向社会公布关闭的矿井名单，建立群众监督机制，鼓励并认真核实群众举报，充分发挥社会舆论监督作用，严肃查处违法违纪和失职渎职行为，依法追究事故责任。
安全监管总局、煤矿安监局、发展改革委、公安部、监察部、财政部、劳动保障部、国土资源部、国资委、工商总局、电监会以及全国总工会等有关部门和单位要加强协调配合，充分发挥煤矿整顿关闭工作部际联席会议制度的作用，组织开展重点督查，研究提出有关政策措施，协调解决存在的问题，指导和推进全国煤矿整顿关闭工作。
国务院办公厅
二○○六年九月二十八日
关于进一步做好煤矿整顿关闭工作的意见
安全监管总局 煤矿安监局 发展改革委 公安部
监察部 财政部 劳动保障部 国土资源部
国资委 工商总局 电监会 全国总工会
去年以来，为实现国务院确定的“争取用三年左右时间，解决小煤矿问题”的目标，各有关地区和部门按照国务院部署，集中开展对非法和不具备安全生产条件煤矿的整顿关闭工作，共取缔非法采煤矿点1万余处（次），关闭不具备安全生产条件和非法煤矿5900多处，取得了重要成果。但是，小煤矿数量多、规模小、布局不合理、破坏资源和环境的状况尚未得到根本改善；一些煤矿非法开采和超层越界开采行为仍然屡禁不止；一些地方煤炭资源整合不规范、煤矿建设项目违法违规等问题还比较突出，煤矿安全生产形势依然严峻。为进一步做好煤矿整顿关闭工作，现提出以下意见：
一、煤矿整顿关闭工作的目标和任务
煤矿整顿关闭工作的目标是：到2008年，煤炭开采秩序明显好转，无证开采和超层越界开采等违法行为得到有效制止，小煤矿事故有较大幅度下降，特别重大事故得到有效遏制，小煤矿百万吨死亡率力争控制在4以下；小煤矿基本实现正规开采，安全设施得到较大改善，煤矿安全管理水平和从业人员技术素质有较大提高；小煤矿数量大幅度减少，到2010年力争控制在1万处左右。
煤矿整顿关闭工作的主要任务是：依法取缔无证开采，关闭不具备安全生产条件、严重超层越界开采的煤矿；限期淘汰不符合产业政策、布局不合理、破坏资源、污染环境的煤矿；清理纠正违规越权核准和不符合安全标准的新建、改扩建煤矿项目。
二、关闭煤矿的类型
按照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》等有关法律法规以及煤炭产业政策的有关要求，有下列情形之一的小煤矿，要予以关闭：
（一）不符合矿产资源规划和矿业权设置方案的；
（二）不符合经批准的煤炭工业发展规划和矿区总体规划的；
（三）未依法取得采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证、营业执照和矿长资格证、矿长安全资格证，擅自从事生产的；
（四）超层越界开采拒不退回的;
（五）3个月内2次或者2次以上发现有重大安全生产隐患，仍然组织生产的；
（六）被依法责令停产整顿的矿井擅自组织生产或经整顿验收不合格的；
（七）存在煤与瓦斯突出、自然发火、冲击地压、水害威胁等重大安全生产隐患，经论证在现有技术条件下难以有效防治的；
（八）1个月内3次或者3次以上发现未对井下作业人员进行安全生产教育和培训或者特种作业人员无证上岗的；
（九）不同采矿权人，其被许可的采矿范围在垂直方向上相互重叠且影响安全生产的，只保留一个矿井，其他关闭；
（十）在大型煤炭矿区范围内开采的；
（十一）年生产能力在3万吨及以下的矿井，其中属于煤与瓦斯突出、水害威胁严重的必须在2006年年底前关闭，其他矿井必须在2007年年底前关闭；
（十二）资源接近枯竭的矿井，采矿许可证到期后一律予以关闭;
（十三）纳入资源整合范围的矿井，未履行煤矿建设项目相关核准手续和“三同时”（安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用）审批程序、违规越权核准，未重新取得采矿许可证、安全生产许可证和煤炭生产许可证擅自组织生产的；
（十四）擅自进行“三下”（建筑物下、水体下、铁路下）开采和在自然风景名胜区、文物保护区、重要水源地、重要设施等区域内开采的；
（十五）国家和地方产业政策明令淘汰的；
（十六）地方人民政府规定应予关闭的。
三、加强和规范煤炭资源整合，从严控制新开工建设项目
各有关地区和部门要严格按照安全监管总局、发展改革委等11个部（委、局）联合下发的《关于加强煤矿安全生产工作规范煤炭资源整合的若干意见》（安监总煤矿〔2006〕48号）的规定，由县级以上地方人民政府制订本地区煤炭资源整合方案，经省级人民政府批准后组织实施。
（一）煤炭资源整合必须是合法矿井对有开采价值的资源进行整合，已关闭或者属于上述16种关闭范围的矿井原则上不得纳入资源整合范围，经省级国土资源部门会同有关部门认定确有开采价值的资源经重新规划后可纳入整合。
（二）在国家划定的24个煤与瓦斯严重突出矿区和34个煤与瓦斯突出矿区内的小煤矿要列入资源整合的重点，但已关闭的煤与瓦斯突出、水害威胁严重矿井的资源不得纳入整合范围。
（三）所有纳入资源整合的矿井必须按照先关闭后整合、以大并小、以优并劣的原则进行整合，整合后形成的新矿井只能有一套生产系统，防止一证多井或多井拼凑，并按照建设项目审批（核准）和管理。
（四）煤炭资源整合后的矿井规模，山西、内蒙古、陕西不得低于30万吨/年，新疆、甘肃、青海、宁夏、北京、河北、东北及华东地区不得低于15万吨/年，西南和中南地区不得低于9万吨/年。
（五）地方各级人民政府及有关部门要加强对资源整合矿井的监管，严防小煤矿以整合名义逃避关闭，严防以矿井整合代替资源整合，严防整合期间组织生产。严禁采矿权人以承包、转包和租赁等方式，将部分或全部采矿权转给他人开采；对现有以承包、转包等方式开采矿产资源的，要认真清理，并依法严肃处理。
（六）要加强新建煤矿的监管，抑制低水平盲目建设。已批准（核准）规模在3万吨/年及以下的建设项目要立即停止建设，符合规定的可纳入煤炭资源整合范围。“十一五”期间，各地区一律停止审批（核准）30万吨/年以下的煤矿新建项目。对所有在建煤矿项目要按照发展改革委等5部门《关于印发新开工项目清理工作指导意见的通知》（发改投资〔2006〕1538号）规定，抓紧进行清理，凡属违法、违规或者越权审批的，一律责令停止施工。
四、完善煤矿整顿关闭工作联合执法机制
各有关地区要建立健全政府统一领导、相关部门共同参与的联合执法工作机制，明确并落实各相关部门在煤矿整顿关闭工作中的职责，及时研究解决存在的重大问题。各有关部门按照职责分工提出需要关闭的矿井名单，由安全生产监督管理部门会同各相关部门汇总后，提请地方人民政府依法予以关闭，并通报证照颁发管理机关，依法吊（注）销相关证照。
国土资源部门要加强对煤炭资源勘查、开采的监督管理，加大对无采矿许可证非法开采、超层越界开采等滥采乱挖煤炭资源违法行为的查处力度，负责组织认定资源接近枯竭矿井，清理不符合矿产资源规划和矿业权设置方案、大型煤炭矿区内及采矿许可范围相互重叠的矿井，提出有关关闭矿井名单。
发展改革部门负责清理纠正不符合经批准的煤炭工业发展规划和矿区总体规划、违规越权核准的新建和改扩建煤矿建设项目，负责控制煤矿建设矿井规模，提出有关关闭矿井名单。
煤炭行业管理部门要加强对煤矿生产的监督管理，加大对无煤炭生产许可证非法生产的查处力度，负责提出小煤矿数量控制规划目标，会同有关部门认定不符合产业政策、布局不合理和非法挂靠、一证多井或多井拼凑的矿井，提出有关关闭矿井名单。
煤矿安全监管部门和煤矿安全监察机构要加强煤矿安全生产的监督检查，对存在重大隐患矿井依法做出停产整顿、停止施工的监管监察指令，监督煤矿停产整顿情况，提出关闭不具备安全生产条件矿井名单。
工商行政管理部门负责取缔无照经营煤矿。
公安部门负责依法注销关闭煤矿的爆炸物品许可证件，监督关闭煤矿妥善处置剩余的爆炸物品，配合有关部门做好行政执法工作。
供电部门负责切断关闭矿井的供电电源，拆除供电设施，查处向非法煤矿供电的行为。
劳动保障部门负责依法查处煤矿非法用工，监督煤矿按照规定参加社会保险并缴纳社会保险费，指导和督促煤矿企业与劳动者签订劳动合同，加强劳动用工管理。
行政监察部门负责对参与煤矿整顿关闭工作的有关地方政府及部门履行职责情况实施监察。
国有资产监管机构会同有关部门针对存在重大安全生产隐患并经论证在现有技术条件下难以有效防治的国有煤矿，提出破产关闭的政策意见，建立正常退出机制。
